日本長期急性期病床（LTAC）研究会 第２回研究大会 開催報告
| 《特別講演１》 |
| 地域包括ケア病棟と病床機能報告制度 |
神田裕二（厚生労働省医薬食品局長） |
〇座長小山秀夫：
次の「地域包括ケア病棟と病床機能報告制度」では、特別講演を厚生労働省の神田裕二局長にお願いしている。厚生労働省に長くお勤めで、介護保険を作った。その後、厚労省の官房審議官で今の病床再編のプログラムを作った。
現在、厚労省の医薬食品局長で危険ドラッグ対策など、様々な課題の解決に向けてご尽力されている。では神田先生、よろしくお願いいたします。
〇神田：
私は現在、医薬食品局長をしている。７月までは医療保険と医政を担当した。平成26年度の診療報酬改定や、今回の医療介護総合確保推進法の検討過程にも関わってきた。
その検討過程でどのような議論があったのかを中心にお話をしたい。現在、「危険ドラッグ」の対策をやっており、全国に200あった店舗のうち、私が７月に就任してから70店舗休廃業させた。青少年を守るために頑張っていきたい。
では早速始めたい。まず、病床の機能分化をして、現状の病床利用をそのまま続けていくとどうなるのか。一般病床で増やしていかなければならない。一般病床で22万床、全体で36万床増やさないと賄いきれない。
2040年を超えると団塊の世代も90歳になり、段々と人口が減る中で、その間をどう乗り切るかという視点で見ると、今から何十万床もつくるのは非現実的なので、効率的に病床を利用する必要がある。
ざっくり平均在院日数をどう置くのか。先ほど、「高度急性期の15日はおかしい」というご指摘があったが、現状の大学病院などの在院日数を何割か（注 2割）減らす前提で15日となっていた。積算の前提を置いてやっているが、現状投影、今の同じ病床利用を続けるとこうなり、改革をして病床の利用を効率化するとこうなる。
分かりやすく言うと、急性期に重点的に資源投入して平均在院日数を短くするので、病床数が少なくて済み、そこに入る方が減り、下流に順番に移ってもらう。機能に応じて資源投入をする。
１カ所で手を広げると資源の投入や利用では不効率になるので、人的配置、機械設備の投入を効率的に行い次に移ってもらう。入院の人員162万人が129万人になり、入院が33万人減る。介護施設も介護予防の効果や原則として要介護度３以上の人しか特養に入れないので、30万人減る。
入院が33万人、介護施設が30万人減り、受けとめるのはグループホームや小規模多機能で40万人、在宅医療などで９万人。ざっくり言うと、入院と介護施設にこれまで入っていた方を居住系の施設やグループホームや在宅で受けとめていくようにするのが改革の方向性。
国民会議の報告書でも、そのために病床機能の報告制度をつくるとか、それを基に地域医療ビジョンを策定する。当初は平成30年頃に始める予定だったが、前倒しになった。
社会保障制度改革プログラム法の中にも、病床機能の報告制度をつくることや、適切な病床区分を設定することなどが明記されている。法律的にはそうした位置づけがあり、法改正を行った。
報告制度は、都道府県への自主的な病床機能選択の報告に基づき、地域医療ビジョンを二次医療圏単位でつくる。入院・外来別の医療需要を基に、機能別の病床必要量を計画としてつくる。在宅医療などについても必要量を示す。
現状示されている医療機能区分は、「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」と書いてあるが、これをどうするかについても議論があった。この中から病棟ごとに１つの機能を選び、届け出をするのが基本となる。
この検討過程において、「病棟単位で届け出をする」ということについて議論があった。「病棟」には、急性期と急性期後の方が混ざっていて、急性期だけでは病棟が回らないのにそれをどう把握するか、「病床」単位でやるべきではないかという意見もあった。
しかし、これから入院需要が増える中で、効率的に受けとめる体制をつくるためには、人や設備を合理的に投入する必要がある。資源投入の単位をどう考えるかになるので、病床単位はあり得ない。資源を投入した病床機能をどれだけつくるのかを議論すべきで、患者調査ではない。マンパワーや機械・設備の資源投入は「病棟」単位になる。当初、医療部会の議論でも「病棟」単位だった。
報告事項としては、医療の中身を細かく出すというので、病棟の中でどんな手術をやっているか、がん、脳卒中、心筋こうそくの治療として何をやっているか、重症患者への対応、救急医療等、ここに書いてある項目はレセプト情報から取るので、病棟単位ではあるが医療の内容は分かる。それとは別に、「病棟」単位で現在と今後の医療機能の選択や病床数、マンパワー、機器の状況等を出す。
病床機能区分についても議論があった。「高度急性期」について、議論してからつくってはどうかという意見もあったが、医療界からも高度急性期機能を位置づけるべきとの声があったので区分された。
「回復期」は当初、「亜急性期」と書いていた。「ポストアキュート」で、急性期から来た患者を受けとめるのは「回復期」という点に異論はなかったが、最大の論点は在宅や施設で急性増悪した患者さんをどこで受けとめるかという議論があった。すなわち、「サブアキュート」をどう扱うかという議論。
地域包括ケア病棟も亜急性期病棟も、急性期後の患者さんを受けとめるだけでなく、サブアキュートで急性増悪した患者を受けとめる機能を持っていたが、それと病床機能報告制度との整合のさせ方をめぐって議論があった。
亜急性期の中にサブアキュート的な機能を書いていたが、患者の代表からも「亜急性期が何を意味するのか分からない」との意見があった。「亜」という言葉は、「次」「準ずる」という意味があるが、患者さんの立場からは、これが分かりにくいという意見。「病期」で言うと、サブアキュートも急性期なので患者の目から見ると病期で分ける方が分かりやすいという。ポストアキュートは誰が見ても急性期の後であり回復期になる。
このため、機能区分としては一般の人に分かりやすいように、「病期」に応じた形で「急性期」「回復期」「慢性期」と区分することになった。基本的に病床機能は資源投入の単位であり、「病期区分」よりも資源を投入する病床数、医療機能をどれだけ確保するかに着目すべきではないか。
というのは、地域包括ケア病棟がサブアキュートの患者を受け入れるならば、一般的には回復期の機能であっても、一部急性的な機能を持つ。地域包括ケア病棟は一部急性期を持っても、多くはポストアキュートの患者を入れながら、サブアキュートの患者に対応する。資源投入単位では、同じ単位で可能となる。
地域包括ケア病棟をどう届け出るのかとも関連する。例えば、老人保健施設で、肺炎や帯状疱疹になった方は老人保健施設で治療しましょうと、そういう治療に加算できる。老人保健施設で肺炎や帯状疱疹になっても慢性期ではなく、症状としては急性期である。しかし老健施設の機能で対応できるなら、老健施設が急性期施設になるわけではない。
つまり、「資源投入単位としての病床機能をどう考えるか」という問題なので、回復期の機能でもサブアキュートが受けとめられるのなら回復期で、一部急性期を担いながら１つの病棟として成り立つ。それが地域包括ケア病棟の１つの形態として今回制度化された。
今年の10月から届け出をしてもらう。10月中に報告してくださいということになっている。ここにあるような今の医療機能、今後の医療機能を含めて出してもらうが、最初の届け出はすぐに平均在院日数や手術の内容基準ができていないので、こういうものを見て自分の病院がどこに当たるかを出してほしい。
療養病床の多くは慢性期、７対１であれば急性期、地域包括ケア病棟と回復期の多くは、この回復期になるだろう。定性基準、定量基準をつくるかもかなり議論にはなったが、病床機能の区分をどう実現するのかについて２つの議論があった。
医療法で一般病床と療養病床の基準病床数は決まっているが、一般と療養の合計数と精神、感染症、結核で決まっている。これを細分化して細切れに病床数を積み上げて許可制にしようと、財務省などは主張した。
それに対して、我々はあまり細切れにすると身動きが取れなくなるので、当初は定性基準だがその後、定量基準を入れていき、都道府県でビジョンを作り、ビジョンで示す必要量と現状のギャップを協議で埋めるやり方がいいだろうと言ってきた。
精神、感染症、結核は患者の属性で分かるので、この区分が不明確ということはない。しかし、一般病棟と療養病棟の中は相対的な問題なので、流動的な要素がある。
そのため、細切れに基準病床数を決めても、急性期をやるといいながら患者が集まらなければ、結果として急性期機能を果たせない可能性があり、事前規制の許可病床数で結核、精神、感染症の病床と同じように一般病床の中に刻みを入れるのは適当ではない。
事後にならないと結果は分からない。また細切れに決めると入れ替えができなくなる。急性期が今これだけあるとなると、この中からは出ていかない。結局、許可がないと入れず制度的に全く入れなくなる。そのため、緩やかに一般病床と療養病床全体で病床数を縛り、出入りは情報を出していく中で協議をして、やりくりが可能な方が望ましい。規制的な手法ではなく「協議の場」を設けて、あるべき姿を目指すという議論になった。
その中でも、定量基準をつくるのは重要な要素であり、今のまま定性基準で継続するわけではない。
いつから定量基準を入れるのか。報告制度が今年の10月から始まり、具体的な医療需要、機能別の必要量の推計の方法をガイドラインで年度内に示す予定で進めている。ガイドラインの検討会が立ち上がっていて、松田先生や武久先生も委員だが、どうやって医療需要や必要量を推定するか、協議の場の運営をどうするかを今後検討していく。
人員や施設の構造、設備基準に関することと医療の中身を報告してもらう。医療内容は電子化されているので、オンライン請求しているレセプト情報をそのまま集計して提供するやり方を考えている。
病棟機能ごとの医療の中身を把握するために、病棟のコードをレセプトの中に入れる必要がある。診療報酬の改定がないときに、単独で改修を行うのは難しいので、最も早くて平成27年10月に消費税が入った時になんらかの診療報酬の対応があるので、その際に病棟コードを入れる。それまでは医療の中身は病院単位で出してもらう。
診療報酬の請求をするだけで医療内容のデータを抜き取り、全国共通のサーバーで整理をして都道府県に提供する。構造や人員配置、今の医療機能や今後の医療機能は病院からそれぞれ出して、全国サーバーに入れて都道府県に提供する形を考えている。
病棟コードが入り、病棟ごとの医療内容を定量的に把握できる時期は、早くても平成27年10月以降になる。そのため、定量基準が入るのはどんなに早くても平成28年の10月ではないか。
しかしスケジュール上では、27年～28年にかけて地域医療構想をつくる予定になっている。27年度から28年度にかけて地域医療ビジョンをつくり、25年から29年の医療計画にこれを追加するが、本格的に定量基準に基づいた地域医療構想をつくるのは30年度スタートの医療計画からではないか。
30年度から新しい定量基準に基づいた地域医療構想を含んだ医療計画をつくるためには29年度に議論する。そのためには、28年にはなんらかの定量基準が必要となる。そのためには遅かれ早かれ定量的な基準を検討しなければならない。
協議の場の話し合いと合わせて、新しく基金を使い医療機能の分化・連携を進めていくことになっている。診療報酬の改定率について、26年度改定は非常に厳しかったが、法律に基づいて地域医療介護の総合的な確保のための基金が都道府県にできる。総額は全国で医療だけで今年900億円、来年以降は介護も入り膨らむ。
その中の一つに病床機能の分化連携のための施設設備の整備が含まれる。診療報酬あるいは基金を活用しながら医療機能の分化連携を進めていく。
基金でやるか診療報酬でやるか。地域包括ケア病棟は、診療報酬の類型に入り７対１の見直しも入るが、基金になった大きな理由は消費税率が上がる時に、患者負担や保険料が上がる診療報酬の引き上げは避けるべきという議論があり、改定は厳しくなったがこの基金を設けた。
診療報酬は全国一律で、地域に応じた診療報酬は設定が難しいが、高齢者医療確保法の中には医療費適正化計画があり、望ましい医療提供体制をつくるために必要ならば都道府県が地域別の診療報酬をつくってくれという申し出ができる。
申し出があればそれを尊重する規定がある。実際には発動されることはあまりないので、全国的なものは診療報酬、地域の実情に応じたものは基金を使って整備をすることになる。診療報酬と基金はそれぞれ特徴があるので、全国一律だが診療報酬は全ての社会保険診療を行う所に影響があり対象が広いのに対し、基金でやる場合、施設設備の整備を支援するといった補助金を出すので、全部がハードを１年や２年で変えることはないので、対象が狭いという点が違う。
さらに即効性があるのに対して、こちらは順番に建て替え等に応じて補助金を出すので時間がかかる。多くの中小病院やかかりつけ医機能を担う診療所を政策的に誘導するには補助金は向いていないので、診療報酬も重要なツールで、適切に組み合わせる必要がある。
今度、報告してもらう医療機能は、いつの機能を報告するのかについては毎年７月１日現在の医療機能、今年の場合は今年の７月１日時点において病棟がどういう機能を果たしていたのか、さらに６年後の機能の予定を記入する。2025年についても参考として出すことになっている。いつの時点の機能を出すのかについても議論がいろいろあった。
今後、強制的ではなく協議の場を設けて医療保険者、医療関係者、病院団体の方、医師会等いろいろ入ってもらって議論をして、あるべき姿に持っていくことになっている。
従わない医療機関が出てきた場合に備えて以下の内容が書かれている。過剰な機能に転換しようとする医療機関が出てきた場合、多い所に転換するのをやめてくださいと要請し、それでも従わなければ勧告、さらに名前の公表のほか、融資・補助金を出さない。強制力を持つがここまでなので、「名前を公表してもいい」「補助金も要らない」と言われればそれまでだが、こういうふうに進めていく。
協議の場にどこまでの医療機関を乗せるのか。１つの医療計画の１期間が平成30年から６年ごとに変わる。介護保険事業計画が平成30年から次の計画が始まるため、介護保険事業計画は３年ごと、医療計画は６年ごとで、医療と介護が整合的に計画をつくる発想になっている。
30年から６年ごとになるが、その１計画期間内に変更予定があることについて、６年先はこういう機能を目指しているということを出してもらうのが基本的な考え方。それを協議の場に乗せることになろう。
これからガイドラインの中で運営方法が決まるが、検討会の議論であったのは、「６年も先のことは分からない」「診療報酬は１年、２年でころころ変わるから１年先、２年先しか分からない」という意見もあった。
しかし、１年先、２年先の予定だけを出してもらうと、早い者勝ちになってしまい、３年、４年先に変えようと思っている医療機関は、議論の俎上に乗らないのもおかしい。
そのため、ある程度、2025年を目指してつくっていくので、ある程度のものは議論の俎上に乗せる必要があるという判断で６年ということになった。
その先の2025年までを出せばいいという意見もあったが、2025年になると10年以上も先になるので、ある病院が急性期に行くのを嫌がらせしようと思えば、自分も手を挙げるということになりかねないので、早い者勝ちでも良くないし、長すぎて不確実でも良くない。競争相手の医療機関を邪魔するだけに手を挙げることになっても良くない。
こうした考え方から、６年間の中で変更予定がある場合は具体的な変更の時期も含めて出してもらうことに決まった。もし急性期の枠があまりないとすると、その中でどこになってもらうのがいいのかも話し合いをする必要がある。
報告制度は10月から動くが、ガイドラインの検討が始まり、大体１月には原案を作る。医療需要や医療機能別の必要量の推計方法など、届出は最初定性的だが、医療需要や機能別の必要量は、基本的な考え方を基に示す必要がある。
現在、社会保障推進本部という官邸に設けられた閣僚級の会議の下に、医療介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会が設けられている。その下にワーキンググループがあり、その委員に松田先生、筒井孝子さんとか、そういう方々がワーキンググループに入っている。
その中で医療提供体制のあり方、医療費適正化対策のあり方について、そういう視点からデータの加工、分析の手法、枠組み等を検討する。そちらは年内にやり方を議論して、１月にそれを取り込んだガイドラインの案をまとめるのが現在のタイムスケジュール。
地域包括ケア病棟について、「地域に密着した病棟」と書いてあるが、2025年の亜急性期等の目標数は26万床とあるが、現状は亜急性期１万8,000ぐらい、回復期６万なので足しても８万ぐらいしかなく全く足りない。７対１だけが多いのが現状だった。
７対１は特定除外制度の見直しや重症度、医療・看護必要度の中で血圧だけ測る、時間尿測定、喀痰吸引しかしてない等、慢性期の病院でいいようなことを急性期の医療必要度としてカウントをするのはやめる見直しをしたので、その受け皿として地域包括ケア病棟ができた。
基本的には13対１がベースで、200床未満は特定入院料として病室単位で取れ、療養病棟は１病棟に限り届け出ができる。サブアキュートを受けてもらうので、在宅療養支援病院か救急告示病院とか二次救急か200床以上の在宅療養後方支援病院のいずれかであることが必要。在宅療養後方支援病院は、日頃から在宅医療をやっている医療機関と連携して200床以上の病院だが、あらかじめここに入院することを決めておき、３カ月ごとに診療情報の共有をする場合に、新しい200床以上の病院の機能として位置づけられている。
これについても病床か病棟かの議論はあったが、これまでの亜急性期入院医療管理料は病室単位でも取れた。
ここで起こっているのは何か。これまでＤＰＣで取っていたところは出来高点数より下がり損が出るので、11日目に亜急性期に転院させる。20日目にＤＰＣでやっていると出来高では損をするので亜急性期に切り替える。診療報酬の点数で入っている患者を移している。
このように、実際どこに入っていても出来高点数はほとんど変わらないので、やっていることは変わらないのに診療報酬だけで患者を動かしていることが分かったので、病棟単位にする。資源投入の単位をできるだけ合理化するのが目的なので、原則病棟単位とする。
スライドに書いてあるように、看護単位が病棟で行われるのでそれに合わせる。200床未満の所は難しいだろうから例外的には認めるが、看護師の72時間など夜勤は特定入院料も含めてカウントする。また、ＤＰＣを算定した人は途中で高い方に移ることなくＤＰＣのままにするなど、歯止めをかけながら、病床単位ではなく病棟単位を原則としながら例外的に入れることになった。
地域包括ケア病棟の要件は、これまで病院団体が主張していた「地域一般病棟」や「地域医療・介護支援病院」の機能に似ている。高齢者の救急を受け入れる、在宅療養の支援をする点では地域包括ケア病棟で十分、在宅療養支援病院をしている所については、自ら地域包括ケアを担う病棟になりうると思う。
ただ、病院団体が言う「地域一般病棟」や「地域医療・介護支援病院」は、急性期の機能を併せ持つので急性期の病棟を一部持ち、中等度の手術もできるような病棟を目指すと言われていたので、病院団体の主張するイメージは一部急性期を一般病棟で持ちながら地域包括ケア病棟を持つイメージだろう。彼らが主張していたことについては、今回の改定の中で受けとめられたのではないか。
療養病棟からの届出を認めるかどうかという議論もあった。療養病棟の中でも在宅復帰率が高い所や一部は緊急入院が多いところもある。そういう所は、看護職員が13:1ベースでも12:1、看護要員まで入れれば6.7:1などかなり手厚い配置をして一生懸命やられているので、１病棟に限って算定できることになった。
今回、地域包括ケア病棟ができたが、方向としてはほとんどがサブアキュートの患者を入れているのでなければ、普通は回復期の病棟として報告を出してもらうことになろう。病床機能報告制度との関係ではそういうことではないか。
療養病棟の中で、従前と同じように長く入院をさせておく所と、50％以上の在宅復帰機能強化加算ができたので、生活の場に戻すことを目指す所、さらに地域包括ケア病棟を設けて緊急時の受け入れをして在宅療養支援をして地域包括ケアを自ら担う所と、分化してくるのではないか。
以上、議論の過程でどんな論点があったかを中心に話をした。ご静聴ありがとうございました。
〇座長：
どうもありがとうございました。
（了）