日本長期急性期病床（LTAC）研究会 第２回研究大会 開催報告
| 《シンポジスト④》 |
| 熊本における医療需要予測と病床機能分化・連携 －急性期病院から患者を受け入れる立場から－ |
森孝志（平成とうや病院院長） |
〇座長副島：
最後の演者は、地域包括ケアの実践をされている、亜急性期・LTAC側の立場から平成とうや病院院長の森孝志先生、よろしくお願いいたします。
〇森：
シンポジウムのテーマである「熊本における医療需要予測と病床機能分化・連携」のうち、後半部分の「病床機能分化・連携」について、特に急性期病院から患者を受け入れる立場からということで話をする。
昨日、70名ほどの先生方が当院を見学された。その時、最初に申し上げた。「当院は小さい病院なので大して見ていただく所はないし設備も大した物はない」と。当院の建物は家電量販店を改装したもので、結構いい筐体をしているが、１階が来院駐車場、２階が職員駐車場となっているので、実働しているのは３階と４階だけである。
当院は平成23年年４月に療養病床病棟55、一般病棟41の96床で開設した。その後９床増やして同年６月に亜急性期病棟10床、回リハ病棟55床を立ち上げた。平成25年11月にさらに５床増床して一般44床、亜急性期10床、回リハはそのまま55床とした。本年４月１日に一般病棟10対１を届け出て在宅療養支援病院になった。６月１日には地域包括ケア病棟を立ち上げ、その後８月22日に救急告示病院となっている。
熊本市には半径５キロの円の中に、済生会熊本病院、熊本赤十字病院、国立熊本医療センターという３つの高度機能病院があり、国道57号線の通り沿いに熊本市民病院、熊本中央病院もある。この熊本赤十字病院の前を通る国体道路の延長である産業通り沿いには熊本大学医学部附属病院があり熊本市医師会病院もある。
私は平成17年、国立熊本南病院を最後に公務員を辞め、医療法人清和会東野病院（現在の水前寺とうや病院）に勤務した。平成19年に院長職を拝命し、平成22年９月１日、グループ内の人事で熊本市の中心部にあった斉藤病院に異動した。
翌年３月１日に、現在の場所に移転した。４月１日に法人合併を行い、平成とうや病院と改称し現在に至っている。最終的に、現在は一般病棟10対114床、地域包括病棟40床、回リハ病棟56床で運営している。診療科目は内科系が中心。職員の配置。医者は７名、リハビリ59名、看護部58名などとなっている。
図には近隣の医療機関を示す。熊本市南部地域の病院であるが、この地域は済生会を中心としてLTAC研究会会員の病院が６つ、少し離れてもう１つある。現時点で、県内に13のLTAC研究会会員病院があるが、そのうちの7つがこの地域にあることになる。
さらに地域包括ケア病棟、回リハ病棟を持っている病院の病床数をカウントすると、当院が合計で96床、他に95床、70床、101床の病院があり、この地域に７対１病院の患者の受け入れ先となる病床がこれだけあるのである。熊本市は高度急性期・急性期の医療も有名であるが、こうした回復期/慢性期の施設もたくさんあって、急性期の病院を支えているものと思う。
当院の近隣の病院の病床数は、全体で1596床、地域包括ケア病棟が合計85床、回リハ病棟277床、在宅復帰機能強化型の医療療養病床が117床。私どもの病院は110床なので、近隣の病院の中で下から２番目に小さい病院である。当院は平成23年に超急性期病院の後方支援病院として移転・開設した病院で、同年4月以後は連携を主体として運営している。
こうした南部地域の医療連携の中で、急性期病院と密な連携をとり、亜急性期の医療、サブアキュートやポストアキュートの医療に貢献しリハビリテーションを通して早期の在宅復帰に寄与したいというのが当院の立ち位置である。
済生会熊本病院との連携。済生会熊本病院は許可病床数400床であるが、400床を超える状況になることがある。
一方、当院の病床数は96床だったが、この地に移転して来た時の入院患者は8名であった。移転前の斉藤病院時代の患者は療養病棟の患者が多かったので、移転するにあたりその地域の療養型病棟をもった病院にお願いして、転院させてもらった。そのため、現在回復期病棟になっている４階病棟の大きな食堂はがらがらだった。その１週間後には１人亡くなり７名になった。そういう状況からの出発であった。
開設後最初に考えたのが、済生会熊本病院の400床を超過している入院患者の層のどこを抜くかということ。急性期に近いところを受け入れてもいいし、慢性期に近いところを受け入れてもいい。とにかく400床以下にして、高度急性期医療の必要な患者を済生会熊本病院が受け入れられるようにすること。そして、それが当院の入院患者数を伸ばすことにも繋がると考えた。
最初８名からスタートした患者数、その後暫くは増えても20～30名だったが、若新しく回復リハ病棟が開設されるということで意気に燃えた看護師たちが入職してくれた。しかし、入院してくる患者が、93歳、酸素マスク５リッター、DNRというような状態であると、「そうした患者が先生の言う回リハの対象疾患なのか。うちの病院の対象ではないのではないか」という現場の意見もあった。
私はこう説得した。「あなたが言う通り、これからやろうとするうちの医療を考えるとこうした患者をうちの病院で受け入れるのは不似合いかも知れない。しかしこの患者は済生会からの紹介で、うちにいるのが不似合いなら済生会熊本病院にいるのはもっと不似合いだろう」と。
スタッフは納得して受け入れるようになった。赤星さんが昨年、第１回のこの研究会で使ったスライド。「アライアンス連携の取り組み」にあるように、当院は開設前から看護師の研修をさせてもらっていたが、開設後も看護師をはじめ臨床工学技士、リハビリスタッフ、放射線技師、管理栄養士らを、こちらから研修させていただいたり、うちの方に指導しにきていただいたり、大変お世話になっていた。
アライアンスを実現するために、済生会熊本病院が我々連携先に求めている事項には、迅速な病床調整や状況報告、定期連絡、共同診療などがあるが、これは先ほど赤星さんが話したとおりである。
朝、医師は受け持ちの患者を回診し、病棟など各部署でも朝礼がある。その後、８時45分から病床会議を行っている。メンバーは医師、看護師、連携室、リハスタッフ、事務職員により構成され、紹介元の情報が記載された２種類のシートを用いて患者情報を検討している。
これらのシートを用いて検討し受け入れが決まったら、いつ、どこの病棟で受け入れるかを早急に連絡するようにしている。特に４～５月は受け入れ病棟について慎重に検討した時期だったので、どこの病棟で受け入れるかを紹介元に早く伝える必要があり、シートに受入れ予定病棟のチェック欄を追加した。会議の場で受入れ予定病棟を協議し速やかに決定するためである。
私と神経内科の医師とで、各々の科の回診にできるだけ参加するようにしていて、転院予定者があれば、本人の状態、詳細な情報をその時に入手している。それ以外にも連携室長を兼ねる看護師長が看護師の立場で詳しく転院前情報を取りにいくようにもしている。転院後、外科系の手術後の症例などでは、創部処置や術後の経過観察などを往診で診療してもらっている。こうして連携が取れているため、術後早期や合併症ありという急性期に非常に近い症例や超高齢者の寝たきり肺炎の症例の紹介であっても「アライアンス病院だから受け入れましょう」ということになる。なぜかというと、状態変化時に気軽に電話で相談できるし、再転院が必要な場合にも受けてもらえる。何より深い信頼関係があるので受け入れる方向になる。
救急で紹介する際、救急外来に一刻を争ってすぐ取ってくださいというような電話をする。そうすると“断らない救急”ということでどこの高度急性期病院でも断ることなく受け取ってもらえる。しかし果たして我々回復期や慢性期の病院は、「急性期医療が終わったので転院お願いします」と言われたときに、断らないポストアキュートをやっているかどうか。
頼むときは「すぐ取ってください」と言うのに、「転院はいいですか」ときかれて「ちょっと待ってください」と受け入れまでの日数が長くなることがありはしないか。これで本当にアライアンス関係と言えるか。受入れられないのはマンパワーだけの問題だろうか。当院では、当院から紹介した患者は原則全例早期に受け入れることにしている。
済生会病院とは年に２回情報交換の会議を開催している。リハビリのデータも準備し供覧するし、連携室と看護部の場合は相互に情報交換してテーマごとに資料を共同で作成して提示している。こうして情報やデータを交換して、今後の医療・連携をどうしていくべきかについて検討している。
本年１月末に当院でノロウイルスによる集団感染があった。その期間は受け入れまでの日数が延びたが、こういった受入れに支障が出ている場合の院内の事情についても連絡するようにしているし、理解して頂いている。
このように済生会熊本病院を初めとする高度急性期病院には大変お世話になっている。急性期病院から患者を受け入れる回復期病院としての現在とこれからについて話す。
当院の開設当初からの月ごとの診療収入の推移。最初は入院患者８人からのスタートという状況だったが、初年度でも月日を経るにしたがって右肩上がりとなり、２年目の11月以降くらいからどうにか目処が立つようになって黒字に転じた。３年目はトータルで目標ラインを超えた。本年は６月が若干減収になったが、この期間の紹介入院患者は減少してはいなかったので、地域包括ケア病棟を開設した月で患者移動や転院でのやりくりがうまく出来ていなかったためと分析している。その後は病床利用率が上がって診療収入も増えている。
当院は全入院患者の多くが急性期病院からの紹介患者で、済生会病院が56％、残り６つの病院を加えた7大急性期病院で84％ということになる。
診療科では整形外科が全体の３分の１を占めている。あとは神経内科、脳血管外科、呼吸器科、循環器科となる。平成25年度１年間のデータでは、入院患者663名のうち、いわゆるポストアキュートが557名。サブアキュートは少なく、緊急での入院15名、うち救急車は９名しかいなかった。在宅復帰率を調べると、当時の基準で81.8％であった。70％は軽く超えそうなので在宅復帰支援もいける、つまり地域包括ケア病床は問題なく開設できると判断した。
病院の経営方針は診療報酬に左右される面もあるが、右往左往するのではなく2025年から逆算的に見据えてやっていかなければならないと考える。当院の位置づけ、立ち位置を明らかにすることが大事であるとまず考えた。
当院は回復期機能の病院であるので、地域包括ケアシステムの中で今後も回復期機能でやっていくことは当初から決めていた。
厚労省の図を改変した。昨年の今頃は亜急性期病床、本年はそれが地域包括ケア病棟と名前が変わっているが、基本的な3つの機能は変わっていない。ポストアキュートケア、サブアキュートケアと在宅復帰支援を全てやるのが地域包括ケア病棟になる。
今回の診療報酬改定に際して、どう対応したか。地域包括ケア病棟をどうするか？開設することは決めていた。一つには７大急性期病院からの受入れ患者が84％であること、そして何より、“連携をしに”この地へ移転してきたということがその理由である。では何床作るか。総病床数が110床で毎月おおよそ60名が入院してくる。これまで亜急性期病床を10床運営していた。こうしたことと病床の配置、病棟看護師の意見、そして当院の事務部長が作成した何パターンかのシミュレーションを検討した結果、そのうちの一つに落ち着いた。
一般病床14床、地域包括病床40床、回リハ病棟はそのまま56床ということになった。今年度末には2700万円程度のダウンになると予想していたが、４月から８月までの診療収入だけを見ると、この期間では実績的には増収になっていた。
熊本は高度急性期の３大病院、その他の急性期病院を含めて急性期の医療や連携パスが有名であるが、LTAC研究会会員施設が13病院、地域包括ケア病棟協会会員が９病院、地域包括ケア病棟開設施設数が21病院であり、急性期病院を支えるための回復期や慢性期病院が多いと思う。
今度の診療報酬改定に関して、いろんな勉強会や研修会がおこなわれているが、そこでの質問の中には、「地域包括ケア病棟を作ったらどんな患者を送ってもらえるか」、「地域包括ケア病棟“包括”なので、検査やリハビリ実施回数を減らすしかないでしょう」という声もあった。
地域包括ケア病棟を作ったからといって急性期から転院してくる患者層が変わるわけではない。４月１日以降に救急搬送されてくる患者層がガラッと変化するならこちらも対処法を考えるが、高度急性期や急性期の病院には本年3月までと同じような患者が救急車で運ばれてきて同じような手術や処置を受けて回復期機能の病院に転院してくる。これまでと何も変化はないのである。
もう一点、患者には入院時にどういう種類の病床に入院になるかという説明はするが、患者にとってみれば、自分がいる部屋がどんな施設基準を満たした部屋かなどはどうでもいいのである。ちゃんとした医療やちゃんとしたリハビリをやってくれればそれでいい。診療報酬改定があったからといって患者層が変わるわけでも提供する医療とリハビリが変わるわけではないと強く思う。
当院のドクターたちにも「必要な検査や治療はやってください」「必要なリハビリはやってください」と話している。地域“包括ケア”の一環として、粛々と診療報酬に左右されずに必要な医療・リハビリをおこなうことが大切だと考えている。患者を送る側である高度急性期、急性期の先生方には、患者をどこの病棟に送ろうかなんて考えてもらうべきではなく、て、３月までと同じようにご紹介いただければ、受け取る側で即座に返事をして受入れ、どこで診てあげれば患者さんが一番幸せなのかを考えてその病棟で診る。リハビリを提供する。
昨年度１年間で663名の患者を受けたが、うち658名が一般病棟への入院であった。残りの５名は、ノロウイルス集団感染のために一般病棟を閉鎖した期間に回リハ病棟で直接受けた時の５名であって、それ以外は全て一般病棟で受けていた。
6月以後、一般病棟、回リハ病棟そして地域包括ケア病床のどこの病棟で患者を受け入れるかについて、紹介元が7対1算定かどうか、どういうリハビリを何単位程度するかどうか、人工呼吸器は着けているか、ボトックスや胃瘻造設など点数の高い検査や治療は必要でないかなど院内での目安を作成し、朝の病床会議での検討の参考にした。実際ふたを開けてみると、６～８月の期間で184人が入院し、うち172名の方にリハビリを実施していた。リハビリ実施率は93.5％あるが、平均実施単位数は地域包括ケア病棟で4.05単位、回リハ病棟6.56単位、一般病棟でも4.04単位とやはり以前と変わらずリハビリを提供できていると思う。整形外科疾患の中には、回リハ対象者ではあるが、回リハ病棟が空いていないので地域包括や一般病棟へ入れている症例も多い。地域包括ケア病棟ではもちろん摂食機能療法以外のリハビリは算定できないが、リハビリが必要な患者なのでリハビリスタッフはがんばって一生懸命やってくれている。
月別の入院患者数推移。いろいろな変動があったが、６月は若干減り、７月は増えて、4～8月の５カ月間で昨年比21名増えた。入院患者の紹介元内訳を見ると、済生会病院が53.9％で、７大病院合計では昨年度1年間と偶然同じ数字の84％であった。
病床別の受け入れ患者の推移であるが、４月は回リハ対象患者は回リハ病棟で直接受け入れていた。ところが、５月中頃に当院の平均在院日数を満たせなくなりそうになった。急遽７大病院に連絡をして。その後の半月間は一般病棟で受けさせてもらう旨説明し、了承を得た。６月からは地域包括病棟を作ったので、回リハ病棟と地域包括病棟で受けさせてもらい、現在は地域包括ケア病床33.3％、回リハ病棟40.4％、一般病棟での受入れは26.3％となっている。
８月22日に救急告示病院になったが、救急搬送で入院した方を含めて、サブアキュートの症例はまだまだ少なく、今後のテーマはサブアキュートをどう増やしていくかということになる。
在宅復帰率は6月が76.9％、7月は82.8％であったが、8月は73.9％と若干減少した。強化型の医療療養型への転院が0であったことが少なからず影響したようだ。
回リハ病棟の昨年度の実績である。患者の割合で、脳血管が47％、整形が45％、廃用が８％。リハ実施単位数は脳血管7.5、整形が5.8、廃用5.5など、平均在院日数を含めたすべての数字で回リハ病棟協会の平均的な数字を上回っている。しかし、有名なリハビリテーション病院のトップ10ぐらいのデータを集めて比較すると大きく下回っているだろうと思われる。
平均単価の推移について。最終的に８月時点の一般病棟は減額、回リハは昨年度とおおよそ同等の金額だと思う。地域包括ケア病床では、33,000円前後で推移している。
リハビリは今でも全入院患者の93％に施行していて、実施単位数も平均5.4単位ぐらいは行っている。
施設基準等が満たされているかについては、満たすべき数字が増えてきたので、全てを満たすには大変苦労している。
こういった全ての数字のやりくりについては朝の連携会でも検討しているが、昼休みの時間、看護部長室に連携担当者や看護師長たちが集まり、この数字を満たすためにどうやったらいいのかを検討している。
退院患者の平均在院日数いわゆる平均入院日数を見ると、地域包括が29.9日、一般病棟が26.3日、回リハ53.9日となっており、昨年のデータでは亜急性期が27.3日、一般が35.8日、回リハが60.3日だったのでおおよそ昨年とあまり変わらない。60日前後が回リハの平均入院日数になるものと考える。
医療収入の変化について。６月で地域包括ケア病棟を作っていきなりの減収であったので事務長と検討した。紹介患者数は変わっていないが、なんやかやで病床を転換する時にいろいろ試行錯誤した。その結果、病床利用率が落ちたため収入が落ちたと分析した。その後は病床利用率も上がり、４月に予想したよりも収益は上がっている。
厚労省のスライド。地域包括ケア病棟の入院基本料などの施設基準が書いてある。その中に、地域包括ケア病棟１では在宅復帰率は70％と記載されているが、いわゆるポストアキュートやサブアキュートについての記載がない。こうしたことで、例えば、「急性期からの受入れが70％以上、救急車の受け入れが10台以上」など基準を設けてより高い新点数をつけるとか、２年後の改定では考慮してほしいと思う面もある。
医療連携について。回復期の病院がハブになるという気持ちで取り組んでいきたいと思う。回復期の病院がハブになって、高度急性期や急性期、そして慢性期病院、更に在宅部門との連携を行いながら、患者さんに対してどこで医療やリハビリを提供するのが一番いいのかを考えることが、地域包括ケアシステムの構想に繋がるのではないかと考える。
在宅復帰支援は、熊本には熊本在宅ドクターネットというクリニックの先生方の強固なチームもあり、非常に良い地域完結型医療ができるのではないかと思う。患者の流れ、連携については、上流から下流という図式があるが、上下という表現ではヒエラルキーを感じる。上から下ではなくて水平移動のように考えるし、患者の出所は、多くは自宅や職場だと思う。高度急性期、急性期、回復期、慢性期などの連携の中で、自施設の機能を自らが認識し、 自院にできないこと、しなくていいことは他院との連携によって補う、つまり『補完型連携』を進めることが重要だと考える。その時期その時期で必要な医療の形が変わっていくだけで、自施設にとって“都合のいい”患者が“流れてくる“のではないとも思う。
「機能分化と連携」というテーマで、このシンポジウムの最後の演者を仰せつかった。私は、「機能分化と補完型連携」と考えている。自分の施設の機能をきちんと認識する必要がある。この地域で何をすればいいのか、できない部分、しなくていい部分は連携で補えば、それぞれの施設にもメリットがあるし、患者、医療にも還元できる。機能分化すれば、連携なしに医療はやっていけない。深い信頼し合える「Face to face」の関係があれば、あうんの呼吸でいい連携ができるのではないかと思う。
「アライアンスパートナー」と呼んで頂いている。当院にとって重要なこと、それは地域医療連携の輪の中でパートナーとして存続し続けること。２年後も６年後も2025年もその先も、回復期機能を持つ病院としてこの地で生き残ること。
もう一点は深い信頼関係のことを今後も語り継ぐこと。この地に来て今まで３年半、ありがたい連携をさせてもらっている。この連携の歩みを今後も職員に説明していきたいし理解してもらいたい。語り継いでもらいたい。月１回朝礼の場で、こうした紙芝居のようなスライドを職員に見せて説明している。本日もその流れのまま紙芝居のようなスライドでお話させてもらった。ご静聴ありがとうございました。
〇副島：
非常に生々しいデータもたくさんあった。簡単にできるものではないと思う。ありがとうございました。
（了）